Интернет-вещание (on-line)Регистрация на циклы (семинары)Регистрация на конференции (конгрессы)
Поиск

......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................

 



 





 

 


Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских работников при проведении инъекций и обращении с острыми медицинскими отходами. И.В.Михеева, А.А.Мельникова,В.Г.Акимкин

 

Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских работников при проведении инъекций и обращении с острыми медицинскими отходами

И.В.Михеева, А.А.Мельникова,В.Г.Акимкин ,
ФГУН "Центральный НИИ эпидемиологии" Роспотребнадзора

     По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно во всем мире в результате нарушений правил проведения инъекций регистрируется от 8 до 16 миллионов случаев инфицирования вирусом гепатита В, от 2,3 до 4,7 миллионов случаев инфицирования вирусом гепатита С, от 80 000 до 160 000 случаев инфицирования ВИЧ. Особую озабоченность вызывает повторное использование шприцев и игл без стерилизации [4]. В настоящее время известны отдельные случаи инфицирования медицинского персонала при несоблюдении правил сбора, хранения и транспортировки медицинских отходов [1,6]. Особенно высок эпидемиологический риск при травмах с нарушением целостности кожных покровов - ранениях острыми инфицированными предметами [2,7]. В структурном отношении риск заражения в зависимости от фактора травматизации распределяется следующим образом: иглы - 79%, режущие инструменты - 24%, , другие варианты – 7,0% [5].
     До настоящего времени в России было проведено лишь одно масштабное исследование проблемы безопасности инъекций в ЛПУ, организованное при участии ВОЗ в 2003 г. Оно   продемонстрировало наличие риска инфицирования медицинских работников, связанного с манипуляциями с необеззараженными шприцами и иглами. По результатам исследования экспертами ВОЗ было рекомендовано отказаться от потенциально опасных процедур, при выполнении которых возрастает вероятность укола контаминированной иглой: надевания защитного колпачка на иглу непосредственно после инъекции, отделения вручную иглы от корпуса шприца, замачивания и промывания шприцев с иглами перед дезинфекцией. Однако до настоящего времени данные рекомендации не были выполнены, о чем красноречиво свидетельствуют основные положения писем Роспотребнадзора № 0100/4964-05-32 от 30.06.2005г.   «О системе сбора и утилизации медицинских отходов при иммунизации в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» и № 0100/8556-05-32 от 14.10.2005 г. «О заболеваемости внутрибольничными инфекциями» [3,4].
     Так, ручные манипуляции по разборке шприцев и отделению игл практикуются в 95,6% из 65 415 проверенных медицинских учреждений. И лишь в 891 (1,4%) ЛПУ используются иглосъемники и иглоотсекатели, которые позволяют существенно снизить риск получения травм медицинскими работниками [4].
     Дезинфекция в местах первичного сбора шприцев и игл проводится преимущественно химическим способом в 98,0-98,9% проверенных медицинских учреждениях [4].
     Не проводят дезинфекцию в 149 (0,2%) ЛПУ, в связи с чем при сборе и транспортировке отходов существует риск инфицирования, как медицинского персонала, так и населения [4].
     Для сбора и хранения использованных шприцев и игл в подавляющем большинстве медицинских учреждений применяется приспособленная тара, в ряде случаев не отвечающая требованиям СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений» и не обеспечивающая безопасность медицинского персонала при обращении с острыми отходами.
     Специальная одноразовая твердая упаковка (пластиковые контейнеры) для сбора игл, корпусов и поршней шприцев имеется всего в 4,7-5,7% медицинских учреждений. Применение для сбора игл пластиковых бутылок, которые не являются достаточно прочными, чтобы обеспечить полную безопасность от травм, недопустимо. Несмотря на это, в целом по стране количество лечебно-профилактических учреждений, где используются пластиковые бутылки для сбора, хранения и транспортировки игл, значительное - 40046 (61,2%) [4].
     С целью обеспечения эпидемиологической безопасности медицинских работников при проведении инъекций и обращении с медицинскими отходами Федеральной  службой по  надзору  в  сфере  защиты прав  потребителей  и  благополучия  человека разработаны  и утверждены методические указания «Требования к обеззараживанию, уничтожению и утилизации шприцев инъекционных однократного применения» (МУ 3.1.2313-08).
     В методических указаниях изложены требования к организации работы лечебного учреждения по сбору, хранению, обеззараживанию, уничтожению и утилизации шприцев однократного  применения. Требования направлены на снижение риска инфицирования медицинского персонала при выполнении им служебных обязанностей, и содержат основные правила по технике безопасности при обращении с использованными шприцами, а также порядок действий в аварийных ситуациях. Новые методические указания унифицируют,  развивают и дополняют основные положения  методических  рекомендаций  «Порядок  использования,  сбора,  хранения,  транспортировки,  уничтожения,  утилизации  (переработки)  самоблокирующихся  (саморазрушающихся, СР-) шприцев  и  игл  инъекционных  одноразового  применения»,  утвержденные  11.11.2005  заместителем  руководителя Роспотребнадзора.
     Использованные шприцы и иглы однократного применения, независимо от их конструкции, из-за контаминации их инфицированными или потенциально инфицированными биологическими жидкостями являются опасными (класс Б) или чрезвычайно опасными (класс В) отходами и должны быть обезврежены.
     Одним из основных противоэпидемических требований является отказ от опасной практики надевания сразу после инъекции на использованную иглу защитного колпачка. Во избежание подобной ошибки при подготовке к инъекции сразу после вскрытия упаковки со шприцем колпачок должен быть снят с иглы и выброшен в контейнер для мусора вместе со вскрытой упаковкой.
     В методических указаниях (МУ 3.1.2313-08) определены безопасные способы отделения иглы от шприца перед обеззараживанием:
- снятие с помощью иглосъемника; иглосъемник  представляет собой  твердую непрокалываемую пластиковую емкость однократного применения,  имеющую крышку с отверстием специальной конфигурации, подходящим для  снятия игл со шприцев разного диаметра;
- отсечение с помощью иглоотсекателя с интегрированным  непрокалываемым  контейнером  для  игл;
- разрушение с помощью иглодеструктора – устройства для  сжигания  игл  путем  воздействия  высокой  температуры.
     Немаловажную роль для обеспечения безопасности медицинского работника играет правильная организация рабочего места при проведении инъекций. Контейнеры для сбора использованных шприцев должны находиться на расстоянии вытянутой руки, так, чтобы максимально исключить передвижение медицинского работника после проведения инъекции с использованным шприцем с иглой в руках.   
     При проведении инъекции в процедурном или прививочном кабинете должен находиться только один пациент. Препарат следует набирать в шприц только тогда, когда пациент готов к получению инъекции. Во время проведения инъекции медицинский работник должен находиться между пациентом и рабочим столом с острыми инструментами и препаратами.
     Для проведения обеззараживания шприцев и игл однократного  применения  рекомендуются химический и физический  методы. Однако при использовании химического метода для медицинских работников возрастает риск токсического поражения [5], аллергизации, а также затруднен объективный контроль качества обеззараживания. Кроме того, жидкие дезинфектанты не могут применяться для обеззараживания самоблокирующихся шприцев из-за особенностей конструкции последних. Поэтому оптимальными и универсальными (для любых шприцев) являются физические методы обеззараживания - насыщенным  водяным  паром или путем воздействия электромагнитного  излучения  сверхвысокой  частоты и  влажного  пара.
     Обеззараживание в паровых  стерилизаторах  (автоклавах)  проводят  в  соответствии  с  методическими  указаниями  «По дезинфекции,  предстерилизационной очистке  и  стерилизации  изделий  медицинского  назначения» от 30.12.1998 № МУ-287-113  и  «Инструкцией  по  сбору,  хранению  и  сдаче  лома  медицинских изделий  однократного  применения», утвержденной  Минздравом  СССР 24.09.89 г. Этот  метод  может  быть  использован  при  наличии  в  лечебно-профилактическом  учреждении  специально  выделенного для  этих  целей автоклава,  обеспечивающего  режим  стерилизации  медицинских отходов водяным  паром  при  температуре 121 оС  и  времени  стерилизационной  выдержки  30 мин. Автоклав  следует установить  в  отдельном  помещении  рядом  с  местом  образования  первичных медицинских отходов.
     При использовании данного метода обеззараживания особенно тщательно необходимо соблюдать правила безопасности при транспортировке потенциально опасных отходов от места образования к автоклаву. После безопасного отделения игл корпуса и поршни шприцев следует поместить в специальный паропроницаемый пакет однократного применения, устойчивый к воздействию высокой температуры и предназначенный для стерилизации изделий медицинского назначения.
     После заполнения пакета на 3/4 объема его герметизируют  и  доставляют  к  месту  обеззараживания. Внутри лечебного учреждения транспортировка отходов данного вида осуществляется  с помощью стойки-тележки в  емкости (контейнере)  с  закрытой крышкой  или  в пакете соответствующей  цветовой  маркировки. Затем паропроницаемый пакет со  шприцами  без  игл, не вскрывая, помещают  в  автоклав и  выдерживают  при температуре  121 0С в течение  30 мин.
     Иглосъемники  (емкости  иглоотсекателей)  со  снятыми (отсеченными)  необеззараженными  иглами  после  их  заполнения  на  3/4 объема  закрывают  крышкой  и  доставляют к  месту обеззараживания.  Перед автоклавированием  крышки  иглосъемников (иглоотсекателей)    приоткрывают  для  того,  чтобы  пар  мог  проникнуть внутрь  емкости.   
     После проведенного цикла дезинфекции иглосъемники (иглоотсекатели) плотно  закрывают  крышками, пакеты со шприцами без игл герметизируют и доставляют на стойке-тележке в помещение временного хранения отходов до окончания рабочей смены.
     Обеззараживание шприцев  однократного применения путем воздействия электромагнитного  излучения  сверхвысокой  частоты и  влажного  пара  производится   в установке  УОМО-01/150 (УОМО-02/90) при  температуре  1000С в течение 60 мин. в соответствии с Методическими  рекомендациями  «Использование  электромагнитного  излучения  сверхвысокой  частоты для  обеззараживания  инфицированных  медицинских  отходов»,  утвержденными  ФГУЗ «Федеральный  центр гигиены и  эпидемиологии» от 06.05.06 г. №02.007.06.
     При использовании данного метода обеззараживания сбор и транспортировка использованных шприцев и игл к месту обеззараживания производится так же, как и при автоклавировании. Шприцы в пакетах однократного применения помещают в специальный  полипропиленовый  бак, который придается к установке УОМО-01/150 (УОМО-02/90), с  предварительно  вставленным  в  него  полипропиленовым  пакетом, добавив 2л специального сенсибилизирующего  раствора. 
     Иглосъемники  (емкости  иглоотсекателей)  со  снятыми (отсеченными)  необеззараженными  иглами  помещают  в  центре  бака  над  пакетами со шприцами без игл. Перед  помещением  иглосъемников  (емкостей иглоотсекателей) с иглами в бак, в них добавляют  сенсибилизирующий раствор  так,  чтобы  иглы  были  полностью  погружены в  раствор.
     Упаковка и  транспортирование  в помещение временного хранения отходов обеззараженных шприцев и игл осуществляется так же, как после автоклавирования.
     Обеззараживание шприцев и игл необходимо для их последующей вторичной переработки, что является наиболее рациональным способом конечной утилизации отходов. Однако, как показывают данные Роспотребназора, вывоз шприцев для переработки термопластическими  компаниями  используют лишь 13,9% медицинских  учреждений, а основной объем медицинских отходов данного типа уничтожают путем захоронения на полигонах ТБО. 
     В  мировой  практике  наиболее  безопасным  и  предпочтительным  методом  уничтожения  шприцев, в том числе и саморазрушающихся,  признано высокотемпературное сжигание в пиролизных печах, с последующим дожигом образующихся продуктов сгорания при температуре 1200-1300°С, что обеспечивает полный распад диоксинов.   
     С учетом международного опыта впервые в отечественной практике методические указания (МУ 3.1.2313-08) регламентируют сбор, временное хранение и транспортирование к  месту обезвреживания без предварительного обеззараживания медицинских отходов, образующихся при инъекциях. При этом обезвреживание и уничтожение  отходов должно осуществляться одновременно,  с  обязательным  применением термических  методов (сжигания).
     В  этом  случае  шприцы  с  иглами  сразу  же  после  их  использования  помещают  в  одноразовые  герметичные  непрокалываемые емкости (так называемые «безопасные контейнеры»).
     «Безопасные контейнеры» должны удовлетворять следующим требованиям:
     Во-первых, контейнер должен быть прочным, непрокалываемым, устойчивым к промоканию и протеканию и герметично закрывающимся.
     Во-вторых, контейнер должен иметь достаточный объем и быть удобным в пользовании, простым в обращении.
     В-третьих, контейнер должен быть заметен, иметь соответствующую  классу  отходов  Б  и  В  цветовую  и  текстовую  маркировку и обеспечивать легкость идентификации уровня наполнения.
     В-четвертых,  контейнер должен быть зарегистрирован  и  разрешен  к  применению  в  установленном  порядке.
По  заполнении  на  3/4  объема  контейнер герметизируют и направляют на  временное хранение  в  специально выделенное  помещение  для  хранения медицинских  отходов,  а  затем транспортируют специализированным  автотранспортом организации, имеющей  лицензию  на  обращение с опасными отходами, с целью последующего уничтожения термическими методами  (сжигания). 
     Данный способ сбора образующихся при инъекциях медицинских отходов допускается использовать при проведении вакцинации в детских и образовательных учреждениях, при работе мобильных прививочных  бригад. В  этом  случае  «безопасные контейнеры» по  заполнении  их  на  3/4  объема, герметизируют, помещают в мини-контейнер с плотно закрывающейся крышкой, специально предназначенный для  транспортирования опасных медицинских отходов. Мини-контейнер с отходами транспортируют до ЛПУ специально выделенным для этих целей автотранспортом данного учреждения для последующего  уничтожения   термическими  методами  вместе  с  другими  отходами  ЛПУ. Автотранспорт ЛПУ после транспортировки мини-контейнера(ов) подвергают мытью и дезинфекции.
    Следует подчеркнуть, что на российском рынке представлен полный спектр расходных материалов, который может использоваться для сбора и утилизации шприцев и игл: пластиковые одноразовые емкости с крышкой,  отечественного и   зарубежного производства; «безопасные контейнеры» зарубежного производства; термоустойчивые пакеты (из полипропилена, крепированной бумаги), предназначенные для стерилизации изделий медицинского назначения, полиэтиленовые пакеты для сбора отходов различной цветовой маркировки, а также иглоотсекатели и иглодеструкторы.

     Однократно применяемая тара для сбора отходов (пакеты, контейнеры), используемая в ЛПУ, должна отвечать медико-техническим требованиям к данной продукции и иметь свидетельство о регистрации, разрешающее ее применение в медицинской практике  в  соответствии  с  СанПиН 2.1.7.728-99.
     Учитывая, что в ЛПУ для обеззараживания шприцев и игл все еще широко применяется химический  метод, необходимо более жестко соблюдать требования к его использованию с целью снижения  риска для здоровья медицинских работников и повышения качества обезвреживания опасных медицинских отходов.
     Согласно методическим указаниям (МУ 3.1.2313-08), для  обеззараживания  использованных  шприцев  и игл дезинфицирующий  раствор необходимо залить  в  две  специальные  маркированные  емкости  с  крышками: «Емкость  для  обеззараживания  игл» и «Емкость для обеззараживания шприцев». Важным моментом, обеспечивающим безопасность медработников при обращении с отходами, является оборудование «Емкости для обеззараживания» перфорированным поддоном и крышкой. В качестве «Емкости для обеззараживания игл» может быть использован иглосъемник при заполнении  его раствором дезинфицирующего средства.
     Концентрацию дезинфицирующего средства, время экспозиции и периодичность  смены  раствора определяют в соответствии с методическими указаниями (инструкцией) по его применению с учетом  режима, эффективного в отношении возбудителей инфекционных заболеваний, на которые ориентировано данное ЛПУ,  и  режимов,  рекомендуемых  для  дезинфекции  изделий  медицинского  назначения  при  вирусных  инфекциях.
     После проведения инъекции медицинский работник, не накрывая иглу колпачком, производит раздельное обеззараживание использованных иглы и шприца, для чего набирает в шприц дезинфицирующий раствор из «Емкости для обеззараживания шприцев». Затем медицинский работник отсоединяет иглу от шприца безопасным способом (см.выше), корпус шприца с поршнем помещают в соответствующую емкость с дезраствором и выдерживают необходимое время экспозиции согласно инструкции по применению используемого дезинфицирующего средства. Затем из корпуса шприца выпускают дезраствор при  помощи поршня, после чего обеззараженные поршни и корпуса шприцев упаковывают и транспортируют к помещению для временного хранения отходов, как было описано выше,  и хранят там до окончания рабочей смены. 
     При  заполнении  иглами  иглосъемника на ѕ объема и соблюдении   необходимого  времени  экспозиции  дезинфекции,  раствор  аккуратно  сливают,  емкость  закрывают крышкой,  помещают в мини-контейнер с цветовой маркировкой, соответствующей  классу медицинских отходов, и хранят в  специальном помещении  для отходов до окончания времени рабочей смены с целью последующего транспортирования к месту обезвреживания или утилизации. 
     При  отсутствии  в  ЛПУ  приспособлений  для  снятия,  отсечения  или  деструкции игл  (иглосъемников,  иглоотсекателей,  деструкторов  игл)  неукоснительно должно соблюдаться требование осуществлять отделение  иглы  от  шприца  только  после обеззараживания  шприца  с  иглой.  Обеззараживание  проводят  путем  забора дезинфицирующего раствора через  иглу  внутрь  шприца  и  погружения  шприца вместе с  иглой  в дезраствор в «Емкость для обеззараживания шприцев»  на  требуемое  время  экспозиционной выдержки.

     Промывание шприца и иглы дезраствором до экспозиции недопустимо, так как любые манипуляции с необеззараженным инструментарием повышают риск инфицирования медицинского работника.
     После  истечения срока экспозиции в дезрастворе иглу отделяют  от  шприца  с помощью  пинцета  и  помещают  в  «безопасный контейнер» (непрокалываемую герметичную  емкость  однократного  применения).
     Контроль качества обеззараживания при использовании любого из регламентированных методов осуществляют в соответствии с планом производственного контроля ЛПУ.
     Безопасное временное хранение (накопление) собранных и упакованных в герметичную тару игл, поршней и цилиндров шприцев осуществляется в соответствии с СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений».
     Договор ЛПУ со специализированной организацией на вывоз использованных шприцев  инъекционных  однократного применения должен гарантировать безопасность вывоза отходов и обеспечивать его регулярность. 
      При отсутствии в населенном пункте организаций, занимающихся сбором, уничтожением или утилизацией использованных шприцев  однократного применения, а также специализированных установок, предназначенных для уничтожения медицинских отходов в ЛПУ, обеззараживание использованных шприцев инъекционных однократного применения (отходы класса Б и В) предпочтительнее  производить в  специально выделенном для этих целей паровом  стерилизаторе (автоклаве) при  температуре  132С – 20 мин. с  целью  их деструкции  (изменению внешнего  вида  и  потере  потребительских  свойств). После проведенной таким образом дезинфекции отходы ЛПУ могут  быть  вывезены и захоронены на полигонах  для твердых бытовых отходов (ТБО), однако этот способ уничтожения не является оптимальным.
     Медицинские работники, осуществляющие сбор, обеззараживание, временное хранение и транспортирование использованных шприцев, должны иметь специальную подготовку по технике безопасности при этих работах, уметь применять специальное оборудование и дезинфицирующие средства в соответствии с функциональными обязанностями, утвержденными руководителем  учреждения здравоохранения.
     Вновь  поступающие  на  работу  медицинские сестры проходят  первичный инструктаж по действующим нормативным и методическим документам. Вновь поступающие на работу  медицинские сестры ДШО, здравпунктов проходят обучение в течение 3-х дней в прививочном кабинете ЛПУ. 
     Обучение персонала правилам безопасного обращения с использованными шприцами инъекционными одноразового применения осуществляют специалисты, ответственные за организацию обращения с отходами в каждом ЛПУ.

     Особо следует обращать внимание на категорическое запрещение следующих приемов работы с отходами: пересыпание собранных шприцев и игл из одной тары  в другую; утрамбовывание отходов руками; размещение ёмкостей для сбора шприцев вблизи электронагревательных приборов (как в местах образования, так и в помещениях временного накопления).
     Персонал, занимающийся обеззараживанием, сбором и   транспортированием  отходов  должен  быть  обеспечен  спецодеждой  (халат,  шапочка,  обувь)  и  средствами  индивидуальной  защиты  (респираторами,  резиновыми  перчатками,  герметичными  очками,  непромокаемыми  фартуками. Использование спецодежды и средств индивидуальной защиты существенно снижает риск травматизма и инфицирования для медицинских работников и является обязательным.  Персонал, осуществляющий инъекции и занятый сбором  и обезвреживанием шприцев и игл должен быть иммунизирован против гепатита «В»  и  иметь соответствующую  запись  в  медицинской  книжке.
     В случае получения работником травмы при обращении с использованными шприцами  должны быть предприняты меры экстренной профилактики в соответствии с действующими инструктивно-методическими документами. 
     На рабочем месте персонала, занимающегося сбором и  транспортированием отходов, должна быть аптечка первой медицинской  помощи (5% спиртовая настойка йода, 70° спирт, навески перманганата калия и вода для растворения, стерильные салфетки, бинты, пластырь и бактерицидный пластырь). В  случае  повреждения  кожных покровов,  рану  промывают  водой,  обрабатывают  настойкой  йода  и  устанавливают  медицинское  наблюдение  за  пострадавшим;
     Об аварийной ситуации  при использовании, обеззараживании,  сборе  и транспортировании  шприцев  и игл  однократного  применения  медицинский работник  должен немедленно  информировать  руководителя  организации. По  завершении  действий  по  ликвидации  аварии  ответственное  лицо  составляет  акт,  в  котором  отражает  место,  время,  причины  аварии,  меры  по  ее  ликвидации. Акт  утверждает  руководитель организации.
     Мониторинг профессионального травматизма является важнейшим и неотъемлемым звеном в системе обеспечения безопасности медицинских работников. Качество мониторинга определяется сознательным отношением медицинских работников к собственной безопасности, их пониманием значения регистрации любой аварийной ситуации, каждой, даже на первой взгляд, незначительной травмы при проведении инъекций и обращении с отходами. Руководителям ЛПУ следует поощрять ведение журналов регистрации травм, а также требовать от ответственных лиц тщательного расследования аварийных ситуаций с  целью выявления причин последних и разработки мер по их профилактике. 

Литература.
1. Акимкин В.Г. Организация обращения с отходами в крупном лечебно-профилактическом учреждении // Сибирь-Восток. – 2003. - № 11(71). – С. 23-30.
2. Акимкин В.Г. Эпидемиология и профилактика внутрибольничного инфицирования медицинского персонала вирусами гепатитов В и С // ЖМЭИ. – 2005. - № 1. – С. 21-25.
3. О заболеваемости внутрибольничными инфекциями: письмо Роспотребнадзора №0100/8556-05-32 от 14.10.2005 г.
4. О системе сбора и утилизации медицинских отходов при иммунизации в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации: Письмо Роспотребнадзора №0100/4964-05-32 от 30.06.2005 г.
5. Отходы учреждений здравоохранения: современное состояние проблемы, пути решения. / Под ред. Л.П.Зуевой. - СПб., 2003. – 43 с.
6. Платошина О.В., Герман А.М., Дровнина С.П., Андреева О.М. Спектр и частота травматических повреждений у медицинских работников // Инфекционный контроль в ЛПУ: сб. материалов  I конференции Сев.-Зап. Региона России. – СПб, 2000. – С. 11.
7. Marcus R., Ray K., Mann J.M // Бюл. ВОЗ. - 1989. - Т. 67, № 5. - Р. 102-106.


ВИДЕОРОЛИК

Посмотреть ролик про Федеральный Учебно-Методический Центр
Посмотреть on-line
НОВОСТИ
Подписаться на новости


   
Написать письмо
Федеральный учебно-методический центр
111141, Москва, ул. Кусковская, 20-А (Бизнес-Центр), офис А-301 (подъезд 4, этаж 3)
Телефон: (495) 727-0548 (многоканальный) E-mail: fumc@rambler.ru

Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС77-40379 от 25.06.2010

Политика конфиденциальности
Создание сайтов и мультимедийных презентаций - Алгософт мультимедиа