Федеральный учебно-методический центр, интернет вещание, интернет обучение, интернет трансляция, on-line телевидение, обучение закупке, on-line трансляция, госзакупки обучение, госзаказ, федеральная контрактная система, ФКС, управление государственными и муниципальными заказами, № 223-ФЗ, № 44-ФЗ, № 94-ФЗ. семинары, конгрессы, конференции, курсы повышения квалификации, государственные и муниципальные закупки > ПУБЛИКАЦИИ > Селькова Е.П. и др. Эпидемиологические проблемы предупреждения инфекционных заболеваний при гибкой эндоскопии

Эпидемиологические проблемы предупреждения инфекционных заболеваний при гибкой эндоскопии.

Федеральное государственное учреждение науки «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора, Москва.

Селькова Е.П., Чижов А.И., Гренкова Т.А., Храпунова И.А.

В последние два десятилетия малоинвазивные методы диагностики и лечения, основанные на применении сложных фиброоптических аппаратов (гибких эндоскопов) вошли в широкую медицинскую практику. В США ежегодно выполняется около 10 миллионов исследований желудочно-кишечного тракта и около 580 тысяч бронхоскопий (1). В России с 80-х годов по настоящее время число подобных вмешательств возросло с 2-х до 7-8 и более на 100 жителей в год. Между тем, эпидемиологическая ситуация по социально значимым инфекциям (туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция и др.) на протяжении последних лет остаётся напряжённой, что значительно увеличивает инфекционные риски любых инвазивных вмешательств. В исследованиях, проведенных Голиковым В.Г.(2004г.), показано, что число пациентов с гепатитом В и С в анамнезе, подвергнутых эндоскопическим исследованиям в городской больнице г. Санкт-Петербурга с 1996 по 2003 год, увеличилось более чем в 6 раз. (2)
Несмотря на неоспоримые преимущества метода эндоскопии в диагностике и лечении различных заболеваний, с начала 70-х годов в зарубежной научной литературе стали появляться сообщения о фактах инфекционных осложнений, развившихся у пациентов после проведения эндоскопических манипуляций.
На основании материалов, собранных и проанализированных D.Spach с соавторами за период с 1976 по 1992 годы, описаны 281 случай передачи инфекции при гастроинтестинальных и 96 при бронхиальных вмешательствах.(1) Клинические формы инфекционного процесса были различными от бессимптомного носительства до сепсиса, который в нескольких случаях закончился летальными исходами. Наиболее часто этиологическими факторами инфекционного процесса являлись Salmonella species, Pseudomonas aeruginosa при гастроинтестинальных вмешательствах и Mycobacterium tuberculosis, atypical mycobacteria и P. aeruginosa при бронхиальных процедурах. Описаны случаи инфицирования пациентов во время эндоскопических вмешательств гепатитом В и С.
Проведенные ретроспективные эпидемиологические расследования, позволили выделить   три основные причины     инфекционных осложнений: недостаточная очистка и обеззараживание эндоскопов и инструментов к ним; контаминация эндоскопов в автоматических моечно-дезинфицирующих машинах; конструктивные особенности эндоскопов и их скрытые дефекты, затрудняющие или делающие неэффективным их обеззараживание. Почти в половине рассмотренных случаев причину инфицирования пациентов установить не удалось.
Недостаточное обеззараживание эндоскопов после гастрокопии, колоноскопии, бронхоскопии, ретроградной панкреато-холангиографии привело к инфицированию пациентов различными видами микроорганизмов: Salmonella typhimurium, Pseudomonas aeruginosa, Campylobacter pylori bacilli, Mycobacterium tuberculosis, Hepatitis B virus, Hepatitis C Virus с развитием клинических случаев инфекционных заболеваний. (1)
Cryan EM et al. (1984) описали вспышку, вызванную Pseudomonas aeruginosa, у пациентов, перенесших ретроградную панкреато-холангиографию. Под наблюдением в течение 6 недельного периода находилось 50 пациентов. Pseudomonas aeruginosa (серотип 10) высевалась из материала от каждого пациента и из смывов с эндоскопов. У трех пациентов развился сепсис. Эпидемиологическое расследование установило, что вспышка была связана с неадекватной дезинфекцией воздушного и водного канала эндоскопа. (3)
В другом исследовании Allen J.I. et al. (1987) описали инфицирование 10 пациентов Pseudomonas aeruginosa серотип 10 при ретроградной панкреато-холангиографии (4). У пяти обследованных развились гнойно-септические осложнения, один из них умер. У остальных пациентов в течение 2-х месяцев наблюдалось бессимптомное носительство, сопровождаемое выделением Pseudomonas aeruginosa serotype 10 из желчи. Этот же штамм выделялся из окружающей среды и в смывах с одного эндоскопа. Причиной инфицирования пациентов явилась недостаточная сушка каналов эндоскопа. Остаточная влажность в каналах эндоскопа и вторичная контаминация бактериями рода Pseudomonas приводили к колонизации аппарата между исследованиями. Гнойно-септические осложнения прекратились только после применения спирта для сушки каналов после дезинфекции эндоскопа. (4)
J.-P. Bronowicki с соавторами в 1997 г. описаны 2 случая инфицирования гепатитом С семейной пары при проведении колоноскопии в марте 1995 года. В ходе ретроспективного эпидемиологического расследования было выяснено, что пациенты проходили процедуру колоноскопии друг за другом сразу после больного вирусным гепатитом С. Методом ПЦР- диагностики установлено, что все трое инфицированы вирусом гепатита С генотипа 1b. Другие возможности заражения были исключены в ходе проведенного расследования. Анализ возможных причин заражения выявил нарушения технологии очистки каналов эндоскопа и неадекватное обеззараживание биопсийных щипцов. Канал биопсии не очищался специальной щеткой. Щипцы для биопсии после очистки дезинфицировались, а не подвергались стерилизации. (5)
Развитие легочного туберкулеза после бронхоскопии описано в нескольких работах. Michele T.M. (1997) сообщил о случае заболевания пациента активным легочным туберкулезом через 6 месяцев после бронхоскопии по поводу мелкоклеточного рака легкого. Ретроспективно было выяснено, что бронхоскопия была выполнена через 2 дня после пациента с подозрением на туберкулез легких. Идентичность штаммов микобактерии туберкулеза у этих двух пациентов подтверждена молекулярным методом. Причиной заражения признано нарушение обработки эндоскопов. (6)
В сообщении Agerton T (1997) описан случай выявления в лаважной жидкости 8 пациентов идентичных штаммов МБТ, обладающих множественной лекарственной устойчивостью. У пациента, получившего бронхоскопию через 17 дней после первичного источника инфекции, развился активный туберкулез легких, приведший его к смерти через месяц после постановки диагноза. У двух других пациентов, получивших бронхоскопию через 1 и 12 дней от источника инфекции, полирезистентные штаммы МБТ выделялись из лаважной жидкости. При динамическом наблюдении диагноз туберкулеза легких у них был исключен. Эпидемиологическим расследованием были выявлены грубые нарушения правил обработки эндоскопов, способствующие колонизации микобактериями туберкулеза каналов эндоскопа и лаважной жидкости, отобранной при обследовании пациентов. (7)
В работе D.Spach с соавторами показана роль автоматических моечно-дезинфицирующих машин как резервуара и фактора передачи инфекции, связанная с несовершенством их конструкции на тот момент времени: отсутствие режима автоматического обеззараживания собственных резервуаров и трубок, отсутствие бактериальных фильтров для водопроводной воды, неэффективные режимы сушки каналов эндоскопа и собственных воздушных трубок. (1)
Чаще всего при обработке эндоскопов в автоматических машинах передаются псевдомонады и нетуберкулезные микобактерии (НТМБ). Последние могут не только сохранять жизнеспособность, но и накапливаться в водопроводной воде. НТМБ, как правило, более резистентны к дезинфицирующим средствам, чем микобактерии туберкулеза и их уничтожение возможно при использовании определенных дезинфектантов в более жестких режимах, чем принято. (8,9,10) В работах Nye K. (1991), Griffiths PA. (1997), Manzoor (1999) была доказана видовая устойчивость M. Схеионеи, выделенной из моечно-дезинфицирующих машин, к 2,0% глутаровому альдегиду (экспозиционная выдержка 20 минут), 1,0% раствору перекиси водорода, 0,1% раствору гипохлорита. (11,12,13)
Инфицирование пациентов НТМБ во время эндоскопической манипуляции может привести к заболеваниям, по клинической картине сходным с туберкулезной инфекцией. (14) Группу риска, прежде всего, составляют ослабленные больные.
Третьей причиной инфекционных осложнений после эндоскопических исследований являются конструктивные особенности аппаратов и   их скрытые дефекты, затрудняющие или делающие неэффективным их обеззараживание.
Эндоскоп представляет собой сложную многокомпонентную оптическую   технику, включающую несколько каналов диаметром от 0,15 до 4,2 мм. Только два из семи каналов эндоскопа можно очистить механическим способом. Поверхности инструментальных каналов и рубашки эндоскопа надежно защищают пористые структуры тела аппарата, однако, они легко могут повреждаться при механических воздействиях инструментами, дефектными щетками или другими предметами. Даже через невидимые глазом повреждения патогенные микроорганизмы проникают внутрь тела эндоскопа, где они недоступны применяемым средствам очистки и дезинфекции. Материал, покрывающий внутренние каналы эндоскопа, несколько раз в день подвергается химическому воздействию дезинфектанта и механическому воздействию щеток, что требует решения вопроса о гарантированном сроке его службы. Определить нарушение герметичности эндоскопа возможно посредством теста на протечки, который необходимо проводить после каждого использования аппарата.
Возможность инфицирования пациентов микобактериями туберкулеза при нарушении герметичности эндоскопического аппарата обсуждается в работе Alan H. Ramsey (2002). Причиной расследования послужило выявление в течение месяца в лаважной жидкости от 10 пациентов одного штамма микобактерии туберкулеза. У двух человек, несмотря на превентивное лечение, проведенное четырьмя препаратами после выявления в лаважной жидкости микобактерий туберкулеза, развился активный туберкулез легких. У шести пациентов при динамическом наблюдении диагноз активного туберкулеза не подтвердился. Девяти пациентам из десяти бронхоскопия выполонялась одним из трех бронхоскопов, имеющихся в отделении. При тщательном анализе причин инфицирования установлено, что правила обработки эндоскопов не нарушались. Однако в течение этого месяца тест на герметичность эндоскопа после каждого исследования не проводился. Микобактерии туберкулеза, проникшие в тело эндоскопа и колонизирующие его внутренние пористые структуры, стали недоступны для моющих и дезинфицирующих средств. (15)
Расследование, проведенное Alan H. аnd Ramsey, показало значимость проверки эндоскопа на герметичность после каждого использования и необходимость учёта в протоколе эндоскопического исследования номера аппарата, которым проведено исследование. Выполнение этих процедур позволяет более эффективно проводить эпидемиологическое расследование инфекционных осложнений, возникших у пациентов после эндоскопических манипуляций.
В сообщении Corne P. (2005) так же была описана вспышка, связанная с нарушением герметичности эндоскопа. С января по апрель 2003 г. у 16 человек в лаважной жидкости была выделена Pseudomonas aeruginosa. В четырех случаях у пациентов развились клинически значимые бронхолегочные инфекционные осложнения, потребовавшие лечения химиопрепаратами. Причиной инфицирования пациентов стали два бронхоскопа с повреждениями каналов, вызванные дефектными щетками. Техника выполнения обеззараживания эндоскопов соответствовала установленным правилам.   Вспышка была прекращена после замены внутренних каналов этих эндоскопов. (16)
Инфицирование большого числа пациентов при эндоскопических манипуляциях может быть связано с производственным дефектом аппаратов, не позволяющим провести их адекватное обеззараживание.
Подобные вспышки, вызванные P. Aeruginosa, были описаны в работах D. L. Kirschke (2003) и   A. Srinivasan (2003) . Общее количество пациентов, находившиеся под наблюдением после проведенной бронхоскопии составило 60 и 414 соответственно. (17,18)
Во время первой вспышки у 43 пациентов в лаважной жидкости определялся один и тот же штамм P. Aeruginosa. Идентичность выделенных культур микроорганизмов подтверждена методом пульсового электрофореза в агаре. Один пациент госпитализирован через 11 дней после бронхоскопии с диагнозом пневмония.
Во время второй вспышки, описанной A. Srinivasan (2003), из 414 пациентов, которым было выполнено 665 бронхоскопий, у 39 были выявлены заболевания, вызванной P. Aeruginosa: пневмонии, бронхиты, синуситы. У трех пациентов развилось септическое заболевание, закончившееся летальным исходом.
Резервуаром инфекции как в первом, так и во втором случае явился биопсийный порт бронхоскопов моделей BFP40, BF160, BFIT160 фирмы Olimpus (США). Микроорганизмы не подвергались уничтожению при обеззараживании прибора при точно выполняемой процедуре, рекомендованной фирмой изготовителем и национальными стандартами. Воздушные пробки в полости порта и биологические особенности Pseudomonas aeruginosa (способность к образованию биопленки) препятствовали контакту дезинфектанта с заразным материалом и высушиванию этой полости аппарата на завершающем этапе обработки. Производственный дефект указанных моделей бронхоскопов был выявлен в исследованиях при участии фирмы Olimpus, в результате которых фирма приняла решение об изъятии 14000 эндоскопов из лечебных учреждений по всему миру.
По данным официальной статистики («Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», ф.2) ежегодно в ЛПУ России регистрируется немногим более 30 тысяч нозокомиальных заболеваний. Вместе с тем, по экспертной оценке специалистов, занимающихся этой проблемой, случаев ВБИ значительно больше. Ежегодно 7-8% пациентов (около 3 млн. человек) инфицируются в ЛПУ (Селькова Е.П. 1998г. Ковалева Е.П. 2001г.).
Случаи внутрибольничных инфекций, связанные с эндоскопическими лечебными и диагностическими процедурами, распознаются и расследуются крайне редко. Официальные статистические данные о зарегистрированных инфекционных осложнениях после эндоскопии отсутствуют. Это   не позволяет объективно оценить инфекционные риски для пациентов и медицинского персонала при различных видах эндоскопических манипуляций.
Все расследованные и описанные случаи инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях в России были диагностированы при стационарном лечении и обследовании пациентов. Большую часть из них составляют бактериальные инфекции. ВБИ вирусной этиологии диагностированы в единичных случаях. Это объясняется клинико-эпидемиологическими особенностями вирусных инфекционных осложнений (длительный инкубационный период, бессимптомное течение заболеваний и т.д.)
Основная масса эндоскопических исследований проводится в амбулаторных условиях, поэтому организовать дальнейшее наблюдение за пациентами и установить причины их инфицирования затруднительно. Проявления инфекционных осложнений могут быть самыми различными от бессимптомных до клинически выраженных заболеваний. Специалисты общей практики и эндоскописты не имеют мотивации для диагностики и эпидемиологического расследования случаев внутрибольничного инфицирования пациентов при эндоскопических манипуляциях, в связи с чем большая часть этих нозокомиальных инфекций проходит под другими кодами МКБ.

Попытки зарубежных исследователей определить риски инфекционных осложнений при различных видах эндоскопических манипуляций дают различные и, порой, противоречивые результаты.
Два больших обзора, проведенных в 1970-ых годах (19,20) показали, что инфекционные осложнения при обследовании пищеварительной системы были редкими и составляли 1 на 1,8 млн. проведенных эндоскопических процедур. В более позднем обзоре (21) описаны 97 инфекционных осложнений после 10425 процедур ретроградной холангиопанкреатографии (0,9%) . От развившихся септических осложнений погибли 13 пациентов.
     В 1995 году G.N.J.Tytgat (22) указывал на то, что H.pylori-ассоциированный гастрит развивается у четырёх из 1000 эндоскопически обследованных пациентов (0,4%). По мнению автора это связано с 65% инфицированностью населения H.pylori. L.F.Potts с соавторами (23) в 1997 году в журнале «Epidemiolodgy» сообщили о повышенном риске инфицирования H.pylori медицинского персонала. Авторы связали этот риск с реализацией воздушно-пылевого пути передачи инфекции.
При ретроспективном обзоре 24521 бронхоскопий были выявлены два случая пневмоний (0,008%).(24) При проведении проспективного наблюдения за 100 пациентами, подвергшимися бронхоскопии, Pereira W. Et al отметили лихорадку разной интенсивности у 16 и паренхиматозную инфильтрацию легких у 6 обследованных пациентов.(25)
В России В.Г.Голиковым (2) , при ретроспективном анализе 1745 историй болезней пациентов, перенесших бронхоскопические вмешательства в стационарных условиях, было выявлено 146 пневмоний (7,6 %), которые не были зарегистрированы как инфекционные осложнения. Этот факт послужил автору мотивацией к проведению проспективных исследований. В ходе наблюдения за пациентами после процедуры бронхоскопии была выявлена вспышка нозокомиальной инфекции, вызванная Ps. Aeruginosa. Пострадало 7 пациентов, трое из которых находились на искусственной вентиляции легких в реанимационном отделении больницы. Всех заболевших объединяло проведение 28.04.99г. санации трахеобронхиального дерева одним эндоскопом модели Б-ВО-3. При эпидемиологическом расследовании выяснилось, что бронхофиброскоп подвергался обеззараживанию без полной разборки клапана всасывания, что способствовало образованию там биопленки из Ps. Aeruginosa и делало дезинфекцию неэффективной. Вспышка прекратилась после полной разборки, очистки и дезинфекции клапана всасывания.
Эпидемиологические расследования единичных случаев и вспышек инфекционных заболеваний пациентов после эндоскопических исследований, проведенные в России, практически не обсуждаются на страницах профильных научных изданий, тогда как этот опыт был бы неоценим для практических врачей.
Специалистами Санитарно-эпидемиологической службы Храпуновой И.А., Финкель М.П., Горшковой О.В. и Козодой Г.М. расследована вспышки и 2-а случая инфицирования пациентов S. Typhi murium в клиниках г. Москвы.
Вспышка сальмонеллеза была расследована в 2003 году. Во время гастроскопии S. Typhi murium были инфицированы 9 пациентов. При эпидемиологическом расследовании выявлено, что основной причиной инфицирования явилось несоблюдение технологии обеззараживания эндоскопов (неадекватная очистка и дезинфекция). Персонал, проводивший обработку эндоскопов имел низкую квалификацию. Отделение не было обеспечено достаточным количеством специализированных дезинфицирующих и стерилизующих средств.
В 2004 году во время эндоскопического исследования были инфицированы 2 пациента. Методом пульсэлектрофореза доказана идентичность штаммов S. Typhi murium от больных и в смывах с эндоскопа, которым проводились исследования.
Храпунова И.А. (26), проводя анализ результатов обследования медицинских работников в московских стационарах, установила, что 4,5 % случаев выявленных парентеральных гепатитов приходится на персонал эндоскопических отделений. Данный факт является косвенным признаком риска инфицирования при эндосокпических вмешательсвах не только пациентов, но и медицинского персонала.
С 2003 году в РФ были введены Санитарные правила СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях», определившие требования к организации и проведению обработки эндоскопических аппаратов и инструментов к ним. Этот документ впервые обобщил подходы отечественных и зарубежных ученых к проблеме обеззараживания эндоскопической аппаратуры. (27)
В Санитарных правилах выбор уровня обеззараживания эндоскопа определён в зависимости от его назначения (для проведения стерильной или нестерильной манипуляции).
Эндоскопические процедуры, при   которых эндоскоп вводится в стерильные в физиологическом состоянии полости, а так же в ткани и кровеное русло человека, относятся к стерильным (лапароскопия, артроскопия, цистоскопия и др.). Эндоскоп в данном случае рассматривается как «критическое» изделие медицинского назначения и подлежит обязательной стерилизации.
Эндоскопические манипуляции, при которых эндоскоп вводится через естественные пути в полые органы, нестерильные в физиологическом состоянии, относят к нестерильным (гастродуоденоскопия, ретроградная панкреато-холангиография, колоноскопия, бронхоскопия). Эндоскоп при этом рассматривается как «полукритическое» изделие медицинского назначения, которое в ходе проведения лечебно-диагностических манипуляций контактирует со слизистыми оболочками пищеварительного тракта, дыхательных и мочевыводящих путей, не нарушая их целостности. Эндоскоп для нестерильных манипуляций подвергается дезинфекции высокого уровня. Этот уровень обеззараживания достаточен и необходим для предотвращения передачи от пациента к пациенту патогенной и условно-патогенной микрофлоры при условии соблюдения асептических условий хранения эндоскопа между процедурами.
Инструменты к гибким эндоскопам независимо от вида эндоскопических манипуляций рассматриваются как «критические» изделия медицинского назначения и в обязательном порядке подлежат стерилизации.
Определения понятий критичности («критические», «полукритические» и «некритические») изделий медицинского назначения были даны Сполдингом в 1972 году. Эти понятия отражают степень риска инфекционных осложнений при применении ИМН различного назначения и   напрямую связаны с уровнями их обеззараживания.
В связи с введением в России дезинфекции высокого уровня для эндоскопов была разработана технология проведения этой процедуры, определены дезинфицирующие спороцидные средства и режимы их применения, при которых на (в) использованном изделии уничтожаются все вегетативные формы микроорганизмов (бактерии, в том числе микобактерии туберкулеза, вирусы, грибы) и некоторое количество спор.
            Дезинфекция высокого уровня давно применяется для обеззараживания полукритических ИМН в США, и всё это время ведется обсуждение достаточности ДВУ для обеспечения эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций. В 1996 г. Burns (28) и в 1997г. Fuselier and Mason (29) показали отсутствие различий в инфекционной безопасности эндоскопов, применяемых для стерильных манипуляций, подвергшихся ДВУ и стерилизации.
Достаточность ДВУ обсуждается, прежде всего, в связи с тем, что при этой дезинфектологической технологии уничтожаются не все бактериальные споры. (Rutala W.A.,1998г., Шандала М.Г., 2005г.). (30) Авторы теоретически допускают возможность передачи спор сибирской язвы, газовой гангрены, столбняка и ботулизма в ходе эндоскопического исследования. Однако в доступных нам литературных источниках нет сообщений о подобном пути передачи данных инфекций.
Сомнения по поводу достаточности ДВУ связаны с возможным нарушением целостности слизистой оболочки при проведении гибких эндоскопов через естественные пути (дыхательные, пищеварительные). В исследованиях, проведенных В.Г.Голиковым (2), показано, что после эзофагогастродуоденофиброскопии у 2,7% пациентов отмечалась небольшая кровоточивость слизистой гортани, при проведении бронхофиброскопии слизистая носовых ходов повреждалась у 8,3% пациентов. У врачей, не имеющих достаточного практического опыта, видимые повреждения слизистых встречаются гораздо чаще (до 17%). Микротравмы, которые не заметны врачу-эндоскописту, также имеют эпидемиологическое значение. По данным автора при бронхоскопии они встречаются не менее чем в 2,2% исследований.
Определенное значение имеет тот факт, что эндоскопы, которые используются для лечебных манипуляций, часто контактируют с поврежденной слизистой оболочной больного органа (эрозии и язвы желудка или 12-перстной кишки и т. п.).
Однако, не только ученые обсуждают инфекционную безопасность для пациента эндоскопов, подвергшихся ДВУ. Требуют обсуждения и разъяснения вопросы, имеющиеся у практических врачей. Прежде всего, они касаются режимов применения готовых к употреблению дезинфицирующих средств на основе глутаровых альдегидов широкого спектра антимикробного действия, рекомендованные для дезинфекции ИМН, ДВУ и стерилизации эндоскопов
Известно, что различные микроорганизмы имеют различную видовую устойчивость к различным группам дезинфицирующих средств. Так, с момента появления на рынке в 1963 году Сайдекса в США не прекращаются исследования по определению видовой устойчивости к ним различных микроорганизмов. Показано, что самую высокую степенью устойчивости (по мере убывания) к алкилирующим средствам имеют прионы, грибковые аскоспоры и микобактерии. Все они могут играть этиологическую роль в инфекционной патологии человека.
Несмотря на спорность некоторых моментов, ДВУ в большинстве стран мира признана приемлемой и достаточно надежной технологией, обеспечивающей инфекционную безопасность нестерильных эндоскопических манипуляций.
Что же представляет собой ДВУ? Прежде всего – это дезинфектологическая технология, представленная последовательными процессами очистки и последующей дезинфекции высокого уровня.
Уровень контаминации эндоскопа после выполнения гастроскопи составляет 4,5-6,3 log 10 КОЕ/мл, при колоноскопии - 6,2-9,1 log 10 КОЕ /мл. (Vesley 1998, Rutala W.A., Weber D.J. 2004). (31,32) Проведение последовательных процессов предварительной, а затем окончательной очистки ручным или комбинированным (ручным и машинным) способом приводит к снижению степени контаминации на 4-5 порядков, т.е. до уровня 1-2 log 10 КОЕ/мл. Такое снижение степени микробной контаминации эндоскопа позволяет проводить последующее обеззараживание с высокой степенью надежности при экспозиционной выдержке более короткой, чем при стерилизации.
              Для ДВУ и стерилизации рекомендовано использование средств из групп альдегидов, перекиси водорода и надуксусной кислоты. Обобщая международный опыт, М.Г.Шандала (30) определил пять основных требований к дезинфицирующим средствам, применяемым для ДВУ эндоскопов:
1. Высокая микробоцидная активность, включая спороцидные свойства.
2. Быстрое микробоцидное и, в частности, микобактерицидное действие в условиях «белковой нагрузки», моделирующей загрязнение аппарата после применения у пациента.
3. Совместимость с различными материалами аппаратов, исключающая какое-либо повреждающее (коррозирующее) действие.
4. Хорошая текучесть, обеспечивающая быстрое и полное проникновение средства внутрь устройств эндоскопов (узкие и длинные каналы и др.).
5. Минимальная (не более, чем у ДС-окислителей) токсичность для человека, легкая отмываемость с обработанного изделия.
      Инструменты к эндоскопам в большинстве имеют сложную конструкцию, в основе которой используются пружинные элементы, затрудняющие процесс очистки. Они применяются для проведения критических процедур и поэтому всегда подвергаются стерилизации.
        Таким образом, очевидно, что эндоскопические манипуляции связаны с инфекционными рисками, которые на сегодня по ряду причин достоверно определить не представляется возможным.
Принятые в мире и в России стандарты (Санитарные правила) при тщательном выполнении процедур очистки, ДВУ/стерилизации и хранения способны обеспечить предупреждение развития нозокомиальных инфекций у пациентов и медицинского персонала.
Правильность выбора и применения спороцидных средств для ДВУ и стерилизации, а также степень обеззараживания эндоскопов должны контролироваться в ходе внутриведомственного производственного контроля с использованием химических (амидопириновые пробы, тест-полоски для определения минимальной эффективной концентрации действующего агента в рабочем растворе/средстве) и микробиологических методов (посевы на качество дезинфекции, ДВУ и стерилизации).
Для научного обоснования путей достижения инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций необходимо проведение комплексных эпидемиологических, микробиологических и клинических исследований с привлечение эпидемиологов, эндоскопистов, организаторов здравоохранения различного уровня, разработчиков и производителей эндоскопических аппаратов и средств обеззараживания для эндоскопов. Эндоскописты и другие специалисты медицинских учреждений должны понимать необходимость проведения этой работы.
Основные направления исследований:
1. Оценка инфекционного риска в эндоскопии посредством выявления, расследования и регистрации случаев нозокомиальных инфекций. Эндоскописты и другие специалисты медицинских учреждений должны понимать необходимость проведения этой работы.
2. Изучение особенностей эпидемического процесса ВБИ при эндоскопических вмешательствах, определение значимости факторов эпидемиологического риска; проведение   научного обоснования безопасности и эффективности применяемых технологий обеззараживания эндоскопической аппаратуры.
3. Санитарно-эпидемиологический надзор на всех этапах оборота эндоскопических аппаратов. Необходимо определить требования к инфекционной безопасности эндоскопических аппаратов выпускаемых серий и проектируемых модификаций; требования по техники обеззараживания для каждого конкретного типа эндоскопического аппарата; требования к срокам безопасной (гарантированной) эксплуатации эндоскопических аппаратов и инструментов к ним.
4. Определение технических требований к проектированию автоматических моечно-дезинфицирующих машин, обеспечивающих инфекционную безопасность эндоскопических вмешательств.
Сегодня мы не располагаем официальными сведениями о материально-техническом оснащении эндоскопической службы страны. Отсутствуют объективные данные о полноте внедрения СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» и значимости факторов, оказывающих на это свое влияние.
Результаты научных исследований, анализ информационно-статистических данных позволят сформулировать программные и системные мероприятия, направленные на обеспечение инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций в Российской Федерации.

Литература.
1. Spach DH, Silverstein FE, Stamm WE. Transmission of infection by gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy. Ann Intern Med. 1993;118:117-28.

2. Голиков В.Г. Эпидемиологическая оценка бронхоскопии. Диссертация на соискание ученой степени к.м.н., С-Пб., 2004г.
3. Cryan EM, Falkiner FR, Mulvihill TE, Keane CT, Keeling PW. Pseudomonas aeruginosa cross-infection following endoscopic retrograde cholangiopancreatography. J Hosp Infect. 1984;5:371-6.
4. Allen JI, Allen MO, Olson MM, Gerding DN, Shanholtzer CJ, Meier PB, et al. Pseudomonas infection of the biliary system resulting from use of a contaminated endoscope. Gastroenterology. 1987;92:759-63.
5. J.-P. Bronowicki, V. Venard, C. Botte, N. Monhoven, I. Gastin, L. Chone, H. Hudziak, B. Rhin, C. Delanoe, A. LeFaou, M.-A. Bigard, and P. Gaucher.Patient-to-Patient Transmission of Hepatitis C Virus during Colonoscopy. N. Engl. J. Med., July 24, 1997; 337(4): 237 - 240.

6. Michele TM, Cronin WA, Graham NM, Dwyer DM, Pope DS, Harrington S, Chaisson RE, Bishai WR. Transmission of Mycobacterium tuberculosis by a fiberoptic bronchoscope. Identification by DNA fingerprinting. JAMA. 1997 Oct 1;278(13):1093-5.
7. Agerton T, Valway S, Gore B, Pozsik C, Plikaytis B, Woodley C, Onorato I. Transmission of a highly drug-resistant strain (strain W1) of Mycobacterium tuberculosis. Community outbreak and nosocomial transmission via a contaminated bronchoscope. JAMA. 1997 Oct 1;278(13):1073-7.

8. Collins F.M. Bactericidal activity of alkaline glutaraldehyde against a number of atypical mycobacterial species. // J. Appi Bacteriol, 1986.-Vol.61.-P.247-251.

9. Hanson P.J., Chadwick M.V., Nicholson G., Gaya H., Collins J.V. Mycobacterial resistance to disinfection in AIDs: whither infection control policies now? // Thorax, 1988.-Vol.43.-P.850.
10. Reichert M. Automatic washers/disinfectors for flexible endoscopes. // J. Infect Control Hosp Epidemiol, 1991.- Vol.12.-P.497-499.
11. Nye K, Chadha DK, Hodgkin P, Bradley C, Hancox J, Wise R.Mycobacterium chelonei isolation from broncho-alveolar lavage fluid and its practical implications. J Hosp Infect. 1990; 16:257-61.

12. Griffiths, P. A., Babb, J. R., Bradley, C. R. & Fraise, A. P. (1997). Glutaraldehyde-resistant Mycobacterium chelonae from endoscope washer disinfectors. Journal of Applied Microbiology 82, 519–26.

13. S. E. Manzoor, P. A. Lambert, P. A. Griffiths, M. J. Gill, and A. P. Fraise
Reduced glutaraldehyde susceptibility in Mycobacterium chelonae associated with altered cell wall polysaccharides. J. Antimicrob. Chemother., June 1, 1999; 43(6): 759 - 765.

14. Fraser V., Jones M., Murray P., Medoff G., Zhang Y., Wallace R.J.Jr. Nosocomial respiratory outbreak of Mycobacterium chelonae. // J. American Society for Microbiology, 1991.-P.425.
15. Alan H. Ramsey, Tanya V. Oemig, Jeffrey P. Davis, Jeffrey P. Massey, Thomas J. Török, An Outbreak of Bronchoscopy-Related Mycobacterium tuberculosis Infections Due to Lack of Bronchoscope Leak Testing. Chest. 2002;121:976-981.

16. Corne P, Godreuil S, Jean-Pierre H, Jonquet O, Campos J, Jumas-Bilak E, Parer S, Marchandin H. Unusual implication of biopsy forceps in outbreaks of Pseudomonas aeruginosa infections and pseudo-infections related to bronchoscopy. J Hosp Infect. 2005 Sep;61(1):20-6.
17. D. L. Kirschke, T. F. Jones, A. S. Craig, P. S. Chu, G. G. Mayernick, J. A. Patel, and W. Schaffner. Pseudomonas aeruginosa and Serratia marcescens Contamination Associated with a Manufacturing Defect in Bronchoscopes. N. Engl. J. Med., January 16, 2003; 348(3): 214 - 220.
18. A. Srinivasan, L. L. Wolfenden, X. Song, K. Mackie, T. L. Hartsell, H. D. Jones, G. B. Diette, J. B. Orens, R. C. Yung, T. L. Ross, W. Merz, P. J. Scheel, E. F. Haponik, and T. M. Perl
An Outbreak of Pseudomonas aeruginosa Infections Associated with Flexible Bronchoscopes
N. Engl. J. Med., January 16, 2003; 348(3): 221 - 227.
19. Silvis SE, Nebel O, Rogers G, Sugawa C, Mandelstam P. Endoscopic complications. Results of the 1974 American Society for Gastrointestinal Endoscopy survey. JAMA. 1976;235:928-30.
20. Collin-Jones DG, Cockel R, Schiller KF. Current endoscopic practices in the United Kingdom. Clin Gastroenterol. 1978;7:775-86.
21. Bilbao MK, Dotter CT, Lee TG, KatonRM. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): a prospective assessment. Gastroenterology. 1976;70:314-20.
22. G.N.J.Tytgat Endoscopic transmission of Helicobacter pylori//Aliment.Pharmacol.Ther.-1995.-№ 9, suppl. 2-P.105-110
23. L.F.Potts et al. Prevalence of Helicobacter pylori in respiratory physicians performing bronchoscopy.A comparison wich gastroenterologist using the carbon 13 urea breath test// Helicobacter . Epidemiol.1997.-Vol.2, № 3.-P.152-154
24. Credle W.F.Jr. et al/ Complications of fiberoptic bronchoscopy.//J/Rev Respir Dis./1974.-Vol.109.P.67-72.
25. Pereira W. еt al. A prospective collaborative study of complications following flecsible fiberoptic bronchoscopy.//J.Chest 1978.-Vol/73.-P813-816.
26. Храпунова И.А. «Санитарно-эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями медицинского персонала». Докторская диссертация, 2004г.

27. Санитарные правила СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях».

28. Burns et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996; 17: suppl p42.

29. Fuselier and Mason. Urology. 1997; 50:337.
30. Шандала М.Г. Дезинфектологические проблемы медицинской эндоскопии. Ж. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005г. №6, стр. 8-13.
31. Vesley, Donald; Melson, Josh; Stanley, Patricia. Microbial Bioburden in Endoscope Reprocessing and an In-Use Evaluation of the High-Level Disinfection Capabilities of Cidex* A. Gastroenterology Nursing. 22(2):63-68, March/April 1999.

32. Rutala WA, Weber DJ. Reprocessing endoscopes: United States perspective. J Hosp Infect. 2004 Apr;56 Suppl 2:S27-39.