Онищенко Г.Г. Современное состояние и проблемы обращения с медицинскими отходами в Российской Федерации

Г.Г. Онищенко
Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Главный государственный санитарный врач РФ. академик РАМН

В настоящее время выделены такие виды отходов, как промышленные, муниципальные, строительства и сноса, транспортного комплекса, топливно-энергетического комплекса, лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), биологические, сельскохозяйственные и другие. Проблемы отходов тесно связаны с решением санитарно-эпидемиологических, экологических, технических и социальных вопросов, стоящих практически перед всеми странами мира. Это - сбор, транспортировка, обезвреживание, хранение, утилизация, переработка и захоронение отходов производства и потребления.

Правовые основы обращения с отходами производства и потребления в целях предотвращения вредного воздействия отходов на здоровье человека и окружающую среду, а также вовлечения отходов в хозяйственный оборот в качестве дополнительных источников сырья определены Федеральным законом "Об отходах производства и потребления" и другими нормативно-правовыми актами. Прогрессивным моментом, безусловно, стала разработка региональных целевых программ управления отходами, направленных на обеспечение эколого-гигиенической безопасности

После вступления в силу Федерального закона от 27 декабря 2002г. № 184-ФЗ "О техническом регулировании" идет процесс наработки общих и специальных технических регламентов. С гигиенических позиций важно, чтобы в них, в каждом на своем уровне, решались вопросы безопасности для жизни, здоровья населения и окружающей среды. Одним из серьезных вопросов, требующих должного отражения является решение вопросов обращения с отходами производства и потребления. По данным ООН от 25 до 33% регистрируемых в мире заболеваний напрямую связаны с низким качеством окружающей человека среды; в 18% случаев причиной преждевременной смерти являются неблагоприятные условия окружающей среды, из них 1% приходится на негативное воздействие промышленных и бытовых отходов.

Однако, этим вопросам в некоторых технических регламентах уделяется мало внимания. Как правило, заявляемый в преамбуле документа тезис "о безопасности для жизни, здоровья населения и окружающей среды" не находит своего последовательного освещения (решения) в самом документе. Теряется значимость выдвинутого тезиса уже при определении целей и задач.

Забывается, что любая продукция и процессы производства, эксплуатации, хранения, перевозки, реализации, утилизации продукции и отходов производства выступают в качестве объекта технического регулирования, а основным предметом регламента является установление требований, обеспечивающих безопасность, в том числе санитарно-эпидемическую и эколого-гигиеническую. Последнее предполагает использование существующих нормативных актов в области экологии, гигиены и эпидемиологии.

Разработка технических регламентов может и должна рассматриваться как один из элементов комплексного упреждающего подхода к производственным процессам, выпускаемой продукции и, соответственно, к отходам производства и потребления с целью минимизации их негативного воздействия на здоровье человека и окружающую среду с учетом всех ранее разработанных нормативных актов. Глобальность существующей проблемы вызывает необходимость осуществления гармонизации на региональном, национальном, и международном уровнях рассматриваемого частного вопроса и общей проблемы безопасности для жизни, здоровья человека и окружающей среды. Однако большинство разработчиков технических регламентов пока отличает достаточно узкий профессиональный подход, отсутствие внимания к решению уже в них столь глобальной проблемы, как проблема обращения с отходами производства и потребления.

Особого внимания требуют медицинские отходы, которые опасны в эпидемиологическом отношении, поскольку содержат патогенные микроорганизмы и яйца гельминтов, а также могут быть загрязнены токсичными и радиоактивными веществами.

После выхода СанПиН 2.1.7.728-99 "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений" и проведения рекомендуемых ими мероприятий позволило добиться определенного прогресса в области обращения с отходами ЛПУ. В тоже время ряд важнейших вопросов безопасного обращения с отходами ЛПУ остаются нерешенными и даже не обеспеченными нормативными актами. Это, прежде всего отсутствие единой терминологии по однозначному пониманию состава и опасности отходов ЛПУ, так как нет законодательно закрепленного понятия "медицинские отходы".

Большая часть (по данным различных авторов от 60 до 85%) отходов ЛПУ не представляют опасности и вполне могут быть отнесены к ТБО. В тоже время, существенная часть этих отходов (15% и более) представляет серьезную реальную опасность, как для медицинского персонала, так и для окружающей среды, что и требует выделения понятия "медицинские отходы".

Последние не могут быть отнесены к бытовым отходам, так как инфицированность их превышает в 1000 и более раз инфицированность городских ТБО. Кроме того, они содержат большое количество токсичных соединений (прежде всего цитостатики, антибиотики и другие лекарственные препараты) и радиоактивные вещества.

Медицинские отходы не могут быть отнесены в полной мере и к отходам производства, так как создание и обращение с медицинскими отходами идет на принципиально другой основе. Требование к отходам производства: минимизация отходов и рециклинг, по отношению к медицинским отходам может оказаться признаком ухудшения качества оказываемой медицинской помощи.

Исходя из вышеизложенного, адаптируя материалы лондонской инструкции по обращению с отходами ЛПУ термин "медицинские отходы" определяется следующим образом: это любые отходы, образующиеся в результате деятельности медицинских учреждений или лечебно-профилактических мероприятий проводимых населением (полностью или частично состоящие из тканей человека или животных, крови или других жидкостей тела, экскрементов, фармацевтических препаратов, бинтов, предметов медицинского ухода и др.).

Системность - необходимое условие решения сложных проблем, к коим и относится утилизация медицинских отходов. Термическая переработка, как превалирующий метод утилизации медицинских отходов, предусмотрен СанПиНом 2.1.7.728-99. Этих методов существует множество, но предпочтение должно быть отдано экологически чистым технологиям.

К настоящему времени появились и альтернативные методы, например паровая стерилизация под давлением на установках "Экое" и "Ньюстер", СВЧ-обезвреживание. К сожалению единых требований по их эколого-гигиенической оценке до настоящего времени нет.

Совершенно очевидно, что один из ключевых моментов трудности в решении вопросов утилизации опасных отходов, является транспортировка. В настоящее время в стране отсутствует транспортное средство, удовлетворяющее критериям безопасной транспортировки опасных медицинских отходов, хотя аналоги в мире существуют, в частности в Великобритании и других странах. Такое транспортное средство представляет собой обычный грузовой автомобиль с крытым кузовом, который отделен от кабины. Внутренняя отделка кузова является идеально гладкой (для успешной дезинфекции).

Контейнер в кузов поднимают автоматически, в то же время сами контейнеры в области крышки находятся в конгруэнтном состоянии с входным отверстием термоустановки, чтобы исключить ручную перекладку пакетов. Разработка отечественного транспортного средства является актуальнейшей задачей утилизации медицинских отходов.

Безусловно, основной нормативный документ СанПиН 2.1.7.728-99 нуждается в определенной переработке, предусматривающей уточнение основополагающих понятий и проблем, корректировка классификации, введение новых методов обезвреживания медицинских отходов, уточнение требований к инвентарю и устройствам, применяемым на различных этапах обращения с медицинскими отходами.

Анализ материалов, поступивших из территориальных управлений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по выполнению требований СанПиН 2.1.7.728-99 "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений", показал, что решение вопросов, связанных с обращением медицинских отходов является важной составляющей их деятельности. Вопросы исполнения законодательства об обращении с медицинскими отходами обсуждались на заседаниях Министерств здравоохранения (Республика Башкортостан, Пензенская область, Чувашская Республика); разрабатываются областные целевые программы; проводится паспортизация опасных отходов в лечебно-профилактических учреждениях (Ярославская область и др.).

Для целенаправленной работы по организации деятельности в части выполнения требований Федерального закона от 24 июня 1998г. № 89-99 "Об отходах производства и потребления" и СанПиН 2.1.7.728-99 "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений" были изданы следующие организационно-распорядительные документы: приказы "Об организации сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений"; "Об организации перекрестных проверок в лечебно-профилактических учреждениях по обращению с отходами"; "Об усилении государственного санитарного надзора за обращением с отходами ЛПУ"; "О временном порядке уничтожения наркотических средств и психотропных веществ"; "Об усилении мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций" "Инструкции по правилам сбора, хранения и удаления отходов в лечебно-профилактических учреждениях" (Республика Башкортостан, Тамбовская, Ярославская, Пермская, Свердловская области, Чувашская Республика и др.). Изданы постановления "О мерах по улучшению организации обращения медицинских отходов на территории области", "Об усилении мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций"; "О мерах по организации безопасного обращения с медицинскими отходами в лечебно-профилактических учреждениях".

Организованы и проводятся комплексные проверки лечебно-профилактических учреждений по соблюдению правил по обращению с медицинскими отходами совместно с Министерствами здравоохранения, территориальным управлением Министерства природных ресурсов, природоохранной прокуратурой.

В Орловской области была организована внеплановая проверка соблюдения законодательства РФ, регламентирующего обращение с отходами ЛПУ. По результатам проверки вынесено 10 постановлений об административном правонарушении.

Лица, ответственные за сбор, хранение и удаление отходов в лечебно-профилактических учреждениях, проходят специальную подготовку с получением свидетельства установленного образца. В Орловской области была проведена сестринская конференция "Актуальные вопросы дезинфекции и стерилизации".

В лечебно-профилактических учреждениях разрабатываются и внедряются программы "Дезинфекция", "Стерилизация", "Удаление медицинских отходов". Во всех лечебно-профилактических учреждениях разработаны системы сбора, удаления отходов и инструкции, устанавливающие правила обращения с отходами.

В большинстве лечебно-профилактических учреждениях приказом руководителей определены лица, ответственные за сбор, хранение и удаление отходов.

Сбор отходов производится в соответствии с принятой классификацией. Медицинскими организациями заключены договора на вывоз твердых отходов с MYII "Спецавтохозяйство", "Вторресурсы", "Оргтехника" и другими. Для этого приобретаются и используются специальные средства (одноразовые пакеты соответствующей цветовой и текстовой маркировки, многоразовые емкости, одноразовые твердые упаковки для сбора использованного острого инструментария).

Дезинфекция отходов классов Б, В производится в соответствии с действующими нормативными документами. Сбор острого инструментария (иглы, перья), прошедшего дезинфекцию, осуществляется отдельно от других видов отходов. Все чаще они сдаются для промышленной переработки на соответствующие предприятия. В Республике Алтай это практикуется в 16,8% ЛПУ. В отсутствие установок термического обезвреживания отходы класса Б и В вывозятся на полигоны ТБО.

Органические материалы (операционные отходы) утилизируются методом сжигания в котельных ЛПУ, крематориях, захораниваются на кладбищах в специальных могильниках через бюро судебно-медицинской экспертизы или морги (Алтайский край, Владимирская, Ростовская области. Еврейская АО и др.).

Обеззараживание отходов из микробиологических лабораторий проводится путем автоклавирования на местах. Отходы класса "В" утилизируются после их предварительной дезинфекции в режиме инфекционных заболеваний, относящихся к этой группе.

Отходы класса "Г": ртутьсодержащие лампы, приборы с ртутным заполнением и отходы металлической ртути (термометры) собираются в ЛПУ в специально отведенном месте в герметичные короба и затем сдаются по договорам. В Ярославской области утилизация ртутьсодержащих приборов и люминисцентных ламп проводится в соответствии с Постановлением Правительства Ярославской области.

Отходы класса "Д": радиоактивные отходы от радиофармпрепаратов, используемых в радиоизотопных лабораториях. В ЛПУ используются короткоживущие радионуклиды. Транспортировка их обычно производится в контейнерах с высокой степенью защиты от повреждений. Хранятся они в контейнерах, специальных хранилищах. Отработанные генераторы помещают в хранилище на несколько периодов полураспада (2-2,5 месяца), после чего отправляют на завод изготовитель, но не ранее 40 дней с момента поставки. Расходные материалы, используемые в процессе работы с радионуклидами (перчатки, перевязочный материал), хранятся в специальных свинцовых домиках до полного распада, затем утилизируются.

Имеются определенные сложности с утилизацией фармпрепаратов с истекшим сроком годности и фальсифицированных лекарственных средств. Их утилизация осуществляется в присутствии комиссии с оформлением соответствующих актов, при этом жидкие медикаменты сливают в канализацию при условии их нейтрализации и отсутствия в их составе токсичных веществ (Камчатская область). Стеклянная упаковка разбивается и утилизируется с ТБО. Медикаменты, содержащие токсичные вещества, утилизируются в соответствии с классом опасности данного вещества по согласованию с органами Госсанэпиднадзора и охраны окружающей среды (Владимирская область). В Ульяновской области такие препараты актируются и отправляются поставщикам для уничтожения. В Белгородской области они подвергаются термическому уничтожению. В Ямало-Ненецком АО фармацевтические препараты с просроченным сроком годности уничтожаются в зависимости от формы лекарственных средств: ампулы вскрываются и обеззараживаются 5% раствором хлорамина, после чего упаковываются в картонные коробки и утилизируются как отходы класса Б. Таблетированные препараты измельчаются, обеззараживаются, вывозятся на полигон и сжигаются (Республика Дагестан).

Утилизация медицинских отходов осуществляется преимущественно методом захоронения и складирования на выделенных участках на полигонах твердых бытовых отходов, а также пофракционная утилизация отходов по договорам со специализированными организациями.

Нерешенным остается вопрос по приобретению специальных тележек для установки одноразовых пакетов и иглоотсекателей (Астраханская область, Кабардино-Балкарская Республика, Республика Дагестан. Оренбургская область).

Источником финансирования обращения медицинских отходов являются бюджетные средства муниципальных образований районов и городов, фонд обязательного медицинского страхования и средства платных услуг. В настоящее время лечебно-профилактическими учреждениями ведутся расчёты годовых затрат по обращению с отходами. По предварительным расчётам на многопрофильную больницу мощностью 1000 коек затраты составляют в среднем на 100-110 тыс. рублей; на больницу мощностью 200 коек - 20-50 тыс. рублей (Республика Башкортостан); по Ямало-Ненецкому АО годовые затраты варьируются от 275 тыс. руб. до 6 млн. руб; в Тамбовской области годовые затраты составили 1 млн. 600 тыс. руб.; в Еврейской АО - 1 млн. 160 тыс. руб.

В лечебно-профилактических учреждениях случаев внутрибольничных инфекций, обусловленных нарушением правил обращения с отходами, не выявлено.

Проблемы обращения с медицинскими отходами ярко проявились при рассмотрении системы их сбора и утилизации при иммунизации в лечебно-профилактических учреждениях. В 2003 году при участии экспертов Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в Российской Федерации была проведена оценка безопасности инъекций при иммунизации среди населения в 8-ми субъектах Российской Федерации.

По итогам были даны рекомендации экспертов ВОЗ о необходимости проведения анализа существующей практики сбора и утилизации отходов, образующихся при проведении иммунизации, и внедрения безопасных методов работы по трем основным направлениям: - манипуляции со шприцами и иглами после проведения инъекций, сбор и хранение использованного инъекционного инструментария, способы утилизации инъекционного материала. Неправильное обращение с медицинскими отходами подвергает работников здравоохранения и население риску заражения и травм. Помимо этого, такие отходы создают возможность для сбора разового медицинского оборудования (особенно шприцев) для перепродажи и повторного использования без стерилизации, что увеличивает риск заражений.

По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно во всем мире в результате небезопасной практики инъекций регистрируется от 8 до 16 миллионов случаев инфицирования вирусом гепатита В, от 2,3 до 4,7 миллионов случаев инфицирования вирусом гепатита С, от 80 000 до 160 000 случаев инфицирования ВИЧ. Среди небезопасных видов практики особую озабоченность вызывает повторное использование шприцев и игл без стерилизации.

Связанную с инъекцией передачу патогенов с кровью можно предотвратить, разработав стратегию обеспечения безопасности инъекций, для чего необходимо разностороннее и полное изучение существующей системы сбора и утилизации медицинских отходов, возникающих при иммунизации в России.

Анализ существующей практики сбора и утилизации медицинских отходов проведен по 65 415 медицинским учреждениям, в том числе по 8992 амбулаторно-поликлиничсским учреждениям, 44462 больничным учреждениям, расположенным в сельской местности (центральным районным, районным, участковым больницам, фельдшерско-акушерским пунктам), 2245 учреждениям охраны материнства и детства, 9506 здравпунктам вузов, медико-санитарным частям (МСЧ) предприятий и 210 коммерческим центрам вакцинации.

Необходимо отметить, что в практике отечественного здравоохранения по-прежнему остается много ручных манипуляций со шприцами и иглами после проведения инъекций, не везде решены проблемы безопасного хранения использованного инъекционного материала, применяются устаревшие методы сбора и утилизации медицинских отходов, что увеличивает риск заражения гемоконтактными инфекциями для медицинского персонала и населения и наносит вред окружающей среде.

Так, ручные манипуляции по разборке шприцев и изъятию игл практикуются в 95,6% проверенных медицинских учреждений. И лишь в 891 (1,4%) ЛПУ для изъятия игл используются отсекатели, которые позволяют существенно снизить риск получения травм медицинскими работниками. Несколько чаще иглоотсекатели применяются в коммерческих центрах вакцинации (7,1%) и амбулаторно-поликлинических учреждениях (2,6%). Лучше всего отсекателями обеспечены проверенные лечебно-профилактические учреждения Орловской и Челябинской областей (от 10 до 30%).

Не проводят разборку шприцев после использования в среднем 3,2% ЛПУ, в том числе 3,9% амбулаторно-поликлинических учреждений, 3,0% сельских больничных учреждений, 4,4% учреждений охраны материнства и детства, 3,0% здравпунктов ВУЗов, МСЧ предприятий и 3,8% коммерческих центров вакцинации. Условия обеззараживания, сбора, транспортирования, утилизации и захоронения отходов в указанных ЛПУ требуют дополнительного изучения.

Дезинфекция в местах первичного сбора отходов - шприцев и игл - проводится в 98,0-98,9% проверенных медицинских учреждений, преимущественно химическим способом.

Не проводят дезинфекцию в 149 (0,2%) ЛПУ, в связи с чем при сборе и транспортировке отходов существует риск инфицирования как медицинского персонала, так и населения.

Для сбора и хранения использованных шприцев и игл в подавляющем большинстве медицинских учреждений применяется приспособленная тара, в ряде случаев не отвечающая требованиям СанПиН 2.1.7.728-99 "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений" и не обеспечивающая безопасность медперсонала при обращении с острыми отходами.

По представленным из субъектов Российской Федерации данным мягкая упаковка для сбора игл используется в Хабаровском крае в 510 (71,3%) медицинских учреждениях, в Саратовской области - в 370 (21,1%) ЛПУ в Псковской и Московской областях соответственно в 101 (15%) и в 154 (9,1%) ЛПУ, что недопустимо, так как создает реальную угрозу травматизма для лиц, участвующих в сборе, транспортировании и утилизации отходов.

Всего по стране мягкую упаковку для сбора и временного хранения игл используют в 2014 медицинских учреждениях (3,1%).

Также недопустимо применение для сбора игл пластиковых бутылок, которые не являются достаточно прочными, чтобы обеспечить полную безопасность от травм. Несмотря на это, в целом по стране количество лечебно-профилактических учреждений, где используются пластиковые бутылки для сбора, хранения и транспортировки игл, значительное - 40046 (61,2%).

Специальная одноразовая твердая упаковка (пластиковые контейнеры) для сбора игл, корпусов и поршней шприцев имеется всего в 4,7-5,7 % медицинских учреждений. Лучше всего обеспечены такой тарой лечебно-профилактические учреждения Республики Татарстан, Дагестан, Мордовия, Бурятия, что является положительным опытом для остальных территорий.

В среднем только в трети сельских больничных учреждений (35,7%), здравпунктов и МСЧ (27,3%), а также в половине амбулаторно-поликлинических (50,8%) и учреждений охраны материнства и детства (51,6%) упорядочено хранение отходов при иммунизации -выделены помещения для сбора и временного, хранения контейнеров с отходами. В коммерческих центрах вакцинации выделение специальных помещений предусмотрено в 68,1%.

Практически все коммерческие центры вакцинации (96,7%) и большинство амбулаторно-поликлинических учреждений (75%), учреждений охраны материнства и детства (67,3%) и здравпунктов (67,5%) заключают договоры на вывоз отходов со специализированными организациями, и только около 20% указанных ЛПУ, за исключением коммерческих, утилизирует отходы после иммунизации самостоятельно. Сельские больничные учреждения практикуют заключение договоров и самостоятельную утилизацию в равных долях - соответственно 43,3% и 40,2%.

Выбор способов утилизации, применяемых в перечисленных медицинских учреждениях, обусловлен влиянием ряда факторов: спецификой территории (город-село), удаленностью от перерабатывающего предприятия, объёмом медицинских отходов, экономическими затратами на их утилизацию, в том числе транспортными расходами и др.

Наиболее часто в перечисленных ЛПУ применяют не требующие больших финансовых затрат методы - сброс шприцев (15,9%) и игл (37,3%) в мусоросборники вместе с техническими и бытовыми отходами (ТБО), а также, особенно в сельской местности, термическую утилизацию (сжигание) открытым способом (17,3-19,6% ЛПУ). Существенным недостатком этих методов является сохранение риска причинения случайных травм от укола иглой, а последнего способа утилизации, не отвечающего требованиям СанПиН 2.1.7.728-99 "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений", - задымление и выброс в окружающую среду токсичных загрязнителей.

Термическая утилизация шприцев и игл в специальных малогабаритных комплексах, а также использование установок, основанных на химической дезинфекции с последующим измельчением, встречается гораздо реже: соответственно в 1,5% и 0,5% ЛПУ.

Другие методы, в том числе вывоз шприцев и игл для последующей утилизации в печах промышленного типа или переработки термопластическими компаниями, используют соответственно 27,9% и 13,9% медицинских учреждений. Главная проблема при реализации данной системы удаления отходов заключается в относительно высоких затратах.

Мировая практика решения проблемы обеспечения безопасности при иммунизации предлагает новые подходы: использование неразборных самоблокирующихся шприцев, повторное применение которых технически невозможно, и герметичных одноразовых непрокалываемых контейнеров для их сбора и транспортирования к месту утилизации; применение иглоотсекателей с интегрированными одноразовыми контейнерами для сбора игл; отказ от химического способа дезинфекции, применение метода автоклавирования; преимущественно централизованная система утилизации и переработки отходов. Такая система сбора и утилизации медицинских отходов при иммунизации успешно прошла апробацию в пилотном проекте на Украине в 2003-2004 годах и рекомендована к внедрению на ее территории, однако требует серьезных финансовых вложений для своей реализации.

Учитывая высокую значимость решения проблемы безопасности для медицинских работников и населения, а также экологической безопасности страны, руководителям Территориальных управлений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по субъектам Российской Федерации, главным врачам ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации необходимо осуществлять дальнейшее совершенствование системы обращения с медицинскими отходами в лечебно-профилактических учреждениях. Обеспечить надлежащий контроль за выполнением СанПиН 2.1.7.728-99 "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений" в медицинских учреждениях страны. Организовать регулярную подготовку медицинских работников ЛПУ по вопросам безопасности при обращении с отходами.